Ritmo juncional

Definição

O ritmo juncional descreve uma falha de poste de coração, onde a atividade elétrica que inicia a contração muscular cardíaca começa na região errada. O ritmo cardíaco é o resultado de impulsos elétricos enviados das células do marcapasso do nó sinoatrial (SAN) no topo do átrio direito. Se a SAN não disparar, uma área localizada no ponto de encontro dos átrios e ventrículos (junção atrioventricular) assume o papel de marcapasso, causando ritmo juncional.

Ritmo juncional vs ritmo sinusal

O ritmo juncional e o ritmo sinusal têm quase o mesmo resultado – ambos os tipos enviam impulsos elétricos através do músculo cardíaco especializado (músculo cardíaco) para forçar certas áreas do coração a contrair em determinados momentos. Em que ordem, esses músculos se contraem é extremamente importante – da parte superior à parte inferior dos átrios, uma pequena pausa e depois através dos ventrículos. Isso força o sangue a ser bombeado pelas câmaras e nos pulmões ou no resto do corpo. Você provavelmente já se deparar com a imagem abaixo-o famoso sistema circulatório que envia sangue rico em nutrientes e oxigênio para nossos tecidos ou coleta resíduos e os envia para o fígado e o sistema urinário. Quão lenta, rápida ou eficiente nosso contrato de corações é parte integrante dos nossos níveis gerais de saúde.

Em um coração saudável, o nó sinoatrial (SAN) é o marcapasso padrão. O que um marcapasso faz? É uma boa ideia imaginar um tambor do exército que diz aos soldados quando dar um passo. Se o tambor bate rapidamente, os soldados fazem muito terreno – o coração bombeia o máximo de oxigênio ao redor do corpo possível. Quando o coração diminui, os soldados provavelmente não chegarão ao seu destino a tempo; O coração pode não receber oxigênio suficiente. É por isso que seu coração bate mais rápido ao se exercitar. A localização do nó sinoatrial ou San está no topo do átrio direito em uma área de tecido chamada Triângulo de Koch. O nó sinoatrial não é uma estrutura fácil de distinguir – parece a mesma que qualquer outra área dentro do coração – e as únicas diferenças são vistas sob ampliação extrema. Você deve pensar na SAN como uma área de células de marcapasso especializadas.

O ritmo sinusal descreve a atividade elétrica normal do coração que permite que o músculo cardíaco se contraa (contração do miocárdio). Toda contração muscular, cardíaca, esquelética ou suave, depende dos potenciais de ação. São impulsos elétricos que fazem com que as fibras musculares individuais se contraam. No que diz respeito ao coração, a contração das câmaras cardíacas permite que o sangue seja bombeado ao redor do corpo. O ritmo sinusal normal (NSR) se origina no nó sinoatrial a uma taxa média de 60 a 100 batimentos por minuto (BPM). Se você sentir seu pulso, é provável que você sinta um ritmo sinusal. Se seu coração bate mais rápido que 100 bpm, isso é conhecido como taquicardia sinusal; As taxas abaixo da faixa normal são conhecidas como bradicardia sinusal. O termo freqüência cardíaca é sinônimo da taxa de despolarização do marcapasso.

O ritmo juncional não é o mesmo que um ritmo sinusal. Isso ocorre porque o local onde ocorre o ritmo (a seção da bateria) se move para outra área conhecida como junção atrioventricular. No ritmo juncional, a junção atrioventricular se torna o marcapasso padrão e a frequência cardíaca resultante é então chamada de ritmo juncional, não um ritmo sinusal. Não há diferença na forma como essas duas áreas funcionam – ambas são compostas por células de marcapasso – mas as células alvo diferem e essa é uma diferença importante. A SAN ativa a contração nos átrios, enquanto a junção AV faz o mesmo para os ventrículos maiores e mais poderosos.

Quando em repouso, as células do músculo cardíaco ou do miocárdio são polarizadas – cargas elétricas em ambos os lados da membrana celular diferem com uma carga mais baixa dentro da célula. Essas células encontradas nas paredes atriais e ventriculares espessas devem aguardar um estímulo levemente carregado para que possam despolarizar. Este é um mecanismo complexo em que os íons carregados passam pela membrana celular para criar uma mudança elétrica.

No entanto, alguns tipos de células do miocárdio não precisam de um estímulo para despolarizar. Essas células são chamadas de células de marcapasso. Eles são mais comumente encontrados em grupos e são essas células que criam o sistema condutor ou o sistema de marcapasso do coração.

A maioria das células de marcapasso é encontrada na área de tecido conhecida como nó sinoatrial. Outros grupos menores são encontrados no nó atrioventricular e no pacote de fibras dele e Purkinje que se ramificam do septo do coração e atravessam os ventrículos esquerdo e direito.

Em um coração normal, a taxa de despolarização do AVN, o pacote dele e as células de marcapasso de fibra de Purkinje é mais lenta que a taxa de despolarização da SAN. Isso é muito importante, pois quando a SAN dispara mais rapidamente, seus sinais são dominantes e controlam a atividade elétrica do coração. Isso significa que a atividade elétrica começa no topo dos átrios e desce através da junção atrioventricular e, em seguida, o pacote dele e das fibras de Purkinje. Se a SAN não disparar, ou se as células vizinhas não conseguirem passar o sinal, a junção AV que dispara continuamente a uma taxa mais lenta em segundo plano – assume o controle. Este é um mecanismo extremamente útil. Isso significa que, se as células de marcapasso sinoatrial estiverem danificadas permanentemente, ainda é possível ter alguma atividade cardíaca. No entanto, se você se lembra, as células alvo de cada nó são diferentes; A SAN tem como alvo as células dos átrios e as células dos ventrículos. Isso significa que o ritmo AVN não permite a contração adequada dos dois átrios (sístole) e significará as funções cardíacas com menos eficiência, pois os ventrículos não se enchem suficientemente de sangue e menos sangue é bombeado dos ventrículos (diástole) no resto do corpo. A imagem a seguir mostra a associação entre atividade elétrica e contração muscular cardíaca.

Ritmo cardíaco no eletrocardiograma

O ritmo cardíaco pode ser observado por meio de um eletrocardiograma (ECG). Você terá visto o símbolo do ECG em muitos logotipos de negócios médicos. A freqüência cardíaca e a atividade cardíaca são medidas em um eletrocardiograma que mapeia a maior parte da atividade elétrica do coração, mas não tudo. A SAN é uma área muito pequena de tecido e sua atividade não é vista em um eletrocardiograma. Só podemos descobrir sua função observando a despolarização dos átrios direito e esquerdo. Quando essas áreas maiores de contrato de tecido muscular, o aumento da eletricidade é mostrado no ECG como a onda P.

O próximo passo é uma breve pausa entre a onda P e o início do complexo QRS. Esta pausa é controlada no nó atrioventricular, uma vez que os impulsos chegaram lá da SAN. O atraso não é longo – apenas um décimo de segundo – mas é suficiente para dar tempo aos ventrículos para se encher de sangue.

Portanto, se sabemos que a onda P é o resultado da contração atrial causada pela estimulação do nó sinoatrial, devemos achar fácil entender por que, no ritmo juncional, a onda P está ausente. O ritmo começa apenas no ponto em que a pausa antes do complexo QRS é encontrada. Em alguns casos, o ritmo juncional pode acompanhar uma onda P invertida ou uma onda P retrógrada que mostra a despolarização que leva de volta ao nó sinoatrial da junção AV. Afinal, o coração faz tudo o que pode para nos manter vivos e esses caminhos de fuga dão a uma pessoa uma chance ainda maior de sobrevivência.

O complexo QRS é o resultado do disparo do disparo da AVN, geralmente sob o controle de ritmo da SAN. Desta vez, em vez das paredes atriais, as paredes do ventrículo despolarizam. A largura do complexo QRS mostra quanto tempo leva para os sinais elétricos passarem do AVN, pelas fibras de Purkinje e ao longo das paredes dos ventrículos esquerdo e direito.

A parte final do ECG, a onda T, indica repolarização ventricular. É a lacuna entre a onda T e a próxima onda P que muda nossa frequência cardíaca. Uma pausa mais ampla produzirá uma frequência cardíaca mais lenta; Uma pausa mais curta, um coração mais rápido. Você pode ver a diferença no tempo de intervalo entre as ondas T e P na imagem abaixo. As células do marcapasso – mais comumente no nó sinoatrial – afetam essa lacuna; Eles disparam prematuramente (taquicardia) ou um pouco mais tarde (bradicardia). Nos casos de bradicardia, há uma chance de o AVN substituir o SAN, pois o AVN normalmente dispara a uma taxa de 40 a 50 vezes por minuto.

A rapidez com que o coração bate não é a decisão das células do marcapasso. Eles estão reagindo aos nossos sistemas nervosos autonômicos parassimpáticos e simpáticos. A atividade parassimpática utiliza acetilcolina para se conectar aos receptores muscarínicos M2 das células do marcapasso no nó sinoatrial para diminuir a taxa de disparo. A atividade simpática libera a noradrenalina que se liga aos adrenorreceptores B1 nas mesmas células que tornam a pausa entre cada batimento cardíaco mais curto, acelerando a frequência cardíaca. Receptores para acetilcolina e noradrenalina são encontrados na SAN e na junção AV e afetarão o marcapasso padrão.

Você pode se perguntar por que o coração não recebe duas ordens para contratar tanto a SAN quanto a AVN. Bem, os átrios são extremamente bem isolados dos ventrículos; Isso significa que um sinal do nó sinoatrial não pode fazer com que os ventrículos se contraam sem a assistência do AVN. O AVN continua a cadeia de despolarização dos átrios, através do pacote dele e até os ventrículos. Isso é muito mais trabalho do que o nó sinoatrial precisa fazer (criando uma onda maior no ECG) e leva um pouco mais de tempo. A pausa entre o disparo de SAN e AVN é, portanto, extremamente importante, pois isso permite que os átrios esvaziem por gravidade e contração, mas também garante que os ventrículos tenham tempo suficiente para preencher.

Tipos de ritmo juncional

Os três tipos de ritmo juncional são categorizados de acordo com a frequência cardíaca resultante. Em ordem de batidas ascendentes por minuto (BPM), estes são ritmo juncional (ou ritmo de fuga juncional), ritmo juncional acelerado e taquicardia juncional.

Bradicardia juncional

A bradicardia juncional é diagnosticada quando as taxas cardíacas abaixo de 40 bpm são o resultado da estimulação da junção AV. Isso pode ocorrer porque o nó sinoatrial está despolarizando muito lentamente, trabalhando apenas durante intervalos ocasionais ou não funcionando. Às vezes, essas três causas são classificadas no termo médico da síndrome do seio doente – uma descrição muito ampla de todos os tipos de ritmos cardíacos anormais, mas mais comumente bradicardia. A bradicardia juncional também pode ser o resultado de medicação, uma reação vasovagal, hipotireoidismo e ruptura mecânica de um sinal normal do nó sinoatrial chamado bloqueio sinoatrial. Muitos outros distúrbios podem causar bradicardia juncional.

Como a taxa normal da junção AV é de 40 a 50 disparos por minuto, a extrema bradicardia (40 bpm ou menos) geralmente terá mais de uma causa – com um San defeituoso que força o AVN a assumir o controle, esperaríamos que o taxas cardíacas de 40 a 50 bpm; Qualquer coisa menos significa que outra coisa está contribuindo para a frequência cardíaca lenta. Uma frequência cardíaca lenta é incapaz de fornecer ao corpo sangue oxigenado suficiente. Os sintomas são síncopes, tontura e tontura. Os sintomas de longa data (crônica) causam necrose celular e tecidual que afetam a eficiência de todos os órgãos do corpo.

Ritmo juncional acelerado

O ritmo juncional acelerado (AJR) descreve uma taxa de despolarização entre 60 e 100 por minuto, com ritmo cardíaco iniciado na junção AV. A causa mais comum de ritmo juncional acelerado é a toxicidade da digoxina (Digitalis). A Digitalis, ou a gostosa, costumava ser uma das plantas mais importantes da cardiologia, mas agora foi quase completamente substituída por medicamentos sintéticos.

Taquicardia juncional

A taquicardia juncional ocorre quando a frequência cardíaca é superior a 100 batimentos por minuto e o marcapasso padrão é a junção AV. Este é um tipo de taquicardia supraventricular (SVT). Essa palavra simplesmente descreve uma frequência cardíaca rápida que começa acima (supra) os ventrículos e pode ser o resultado de disparo rápido de nó sinoatrial ou atrioventricular. A SVT pode durar minutos ou horas e pode ser desencadeada por cafeína, álcool ou drogas. Muitas pessoas com SVT não apresentam sintomas e nem sabem que o têm. A maioria dos casos não causará problemas de longo prazo, mas há uma chance de a SVT pode evoluir para distúrbios cardíacos mais graves.

A taquicardia juncional também é conhecida como taquicardia juncional automática ou paroxística. Podemos descrevê-lo simplesmente dizendo que é uma forma de SVT em que o ritmo excessivo da junção AV substitui uma taxa mais lenta de disparo na SAN. O ritmo juncional acelerado é geralmente visto em adultos com doenças cardíacas ou que são ou sofreram infarto agudo do miocárdio agudo.

Tratamento de ritmo juncional

O tratamento com ritmo juncional não trata o resultado (ritmo juncional), mas a causa da taxa alterada de despolarização. Como já mencionamos, o ritmo é controlado pelos neurotransmissores acetilcolina e noradrenalina. A bradicardia extrema pode exigir tratamento com atropina que substitui a acetilcolina parassimpática nos receptores muscarínicos das células do marcapasso para forçar uma resposta simpática – a freqüência cardíaca acelera. A atropina é derivada da fábrica de Belladonna ou da camada noturna mortal. A adenosina é usada para desacelerar o coração em casos de ritmo juncional SVT – muitas vezes o coração para por uma ou duas batidas durante esse tratamento e pode dar ao paciente uma sensação extremamente desconfortável. A overdose de digital requer tratamento com anticorpo específico da atropina e digoxina.

Onde a síndrome do seio doente é a causa do ritmo juncional, um marcapasso permanente deve ser montado durante um procedimento cirúrgico. Esses dispositivos elétricos assumem o papel da SAN e/ou AVN e enviam impulsos elétricos constantemente ou assumem se o coração não produzir estímulos elétricos. Uma bateria é colocada sob a pele e os fios elétricos enfiados no lado direito do coração e programados para emitir impulsos elétricos de acordo com a patologia do paciente. As versões mais recentes dos marcapassos (nanopacêmicos) não precisam de uma bateria tão visível, como visto na imagem abaixo.

Bebês com taquicardia juncional persistente e sintomática são tratados com ablação por radiofrequência; Isso pode ou não ser usado como tratamento em adultos. A ablação, neste caso, envolve a queima das áreas de células de marcapasso, próximas ou no nó atrioventricular responsáveis pelo disparo excessivo. Uma vez removidos, há uma chance maior de que o nó sinoatrial se torne dominante novamente. Em adultos mais velhos, a causa pode ser a síndrome do seio doente, e queimar o tecido da AVN pode não fazer a diferença ou piorar a condição.

Muitos ritmos juncionais são completamente assintomáticos e apenas descobertos durante os exames de rotina. A maioria dos casos assintomáticos não precisa de tratamento.